延缓糖尿病肾病进展的3个“早”，你知道哪个？
糖尿病肾病指由糖尿病所致的慢性肾脏病，是常见的糖尿病慢性微血管并发症之一，现已成为我国新发慢性肾脏病的首位病因，其发病、发展相对隐匿，初期常被忽略。而早知道、早发现、早干预可有效防止或延缓糖尿病肾病的发展。
👉 早知道
长期高血糖可导致肾脏发生病变并累及全肾，引起肾脏结构和功能发生异常，具体表现为尿白蛋白水平升高和/或肾小球滤过率（GFR）进行性下降，若不加干预，最终会发展为尿毒症，常伴有高血压、水肿、贫血、钙磷代谢异常等并发症，需要进行透析治疗，严重影响患者健康及生活质量。
糖尿病肾病在早期可以没有任何表现，而在医院常规检查尿白蛋白时才被发现。当进一步发展成临床期糖尿病肾病后，则会出现大量白蛋白尿，患者可表现为水肿、小便泡沫增多、血压难以控制等症状。
尿蛋白升高可能受到多种因素的影响，包括高蛋白饮食、过量吸烟、饮酒、剧烈运动以及感染等。因此在分析检查结果时应综合考虑影响因素。一般认为在3~6个月内重复检查尿蛋白/肌酐比值（UACR），3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等干扰因素即可诊断白蛋白尿。
评估尿白蛋白的指标有UACR、尿微量白蛋白定量和24h尿白蛋白排泄率（UAER）。尿微量白蛋白定量检测较便宜，但结果易受尿液浓度的影响，因此建议用尿肌酐浓度进行校正。UAER与UACR诊断价值相当，但标本留取较烦琐，不适合在门诊筛查使用，可用于住院患者或UACR变异较大等情况。
👉 早发现
早期筛查与监测对防治糖尿病肾病、改善肾脏预后、减少心脑血管并发症至关重要。筛查标准为估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）和/或尿白蛋白水平升高，UACR≥30 mg/g或其他肾脏损伤指标异常持续>3个月。
2型糖尿病患者在诊断时即应进行肾脏病变的筛查，以后每年至少筛查1次；1型糖尿病患者一般在诊断5年后应进行肾脏病变的筛查。相关检查包括尿常规（尿液）、尿蛋白/肌酐比值（尿液）、血肌酐（采血），如有异常可能还要根据情况进行肾脏穿刺进一步弄清病因。
👉 早干预
控制血糖：控制血糖在正常范围、减少血糖波动可以有效延缓和较少糖尿病肾病的发生和发展。糖尿病患者血糖控制目标为空腹血糖＜6.1 mmol/L；餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L；糖化血红蛋白＜7%。对于老年糖尿病患者和血糖波动大容易发生低血糖的糖尿病患者，可以适当放宽血糖控制标准。
控制血压：血压控制在120/80 mmHg最为理想，如果难以达到，18岁以上的非妊娠糖尿病患者至少应控制在140/90 mmHg以下。如果糖尿病患者出现了白蛋白尿，血压应控制在130/80 mmHg以下。
控制血脂：糖尿病患者的血脂应控制在总胆固醇＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜2.6 mmol/L，甘油三酯＜1.7 mmol/L。合并动脉粥样硬化性心血管疾病的糖尿病患者，应将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8 mmol/L以下。
控制体重：肥胖可增加肾脏负担，建议糖尿病患者的体质指数（BMI）控制在24以下。
坚持健康的生活方式：吸烟饮酒不仅是糖尿病肾病，同时也是心血管疾病、糖尿病、高血压、高血脂等多种代谢性疾病的高危因素。研究报道，茶多酚可改善糖尿病肾损伤和肝脂肪变性。因此，建议糖尿病患者戒烟戒酒，可以适量饮茶。
控制尿酸：高尿酸增加肾脏负担，建议男性血尿酸控制在420 μmol/L以下；女性血尿酸控制在360 μmol/L以下。
定期进行肾功能筛查：建议糖尿病患者每年至少进行1次肾功能筛查，便于及时发现早期糖尿病肾损伤，及早进行药物干预。
避免肾损伤药物的服用：糖尿病患者应该在医生指导下用药，尽量避免服用具有肾损伤的药物。
避免感染性疾病：感染性疾病尤其是泌尿系统感染会加速糖尿病肾病的进展，所以糖尿病患者应该尽量避免感染，如果出现了感染，应立即在医生指导下进行积极的治疗。
选择减轻肾脏负担的饮食：建议低蛋白、低盐、低嘌呤饮食。
适当运动：可以根据自己的身体状况制订合理的运动规划，通过坚持体育锻炼提高身体的免疫力和抵抗力，同时还可以消耗过多的脂肪，有助于保护肾脏免受损伤。
糖尿病肾病的药物治疗目标主要是延缓肾脏病的进展和降低心血管并发症的发生，《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》对于糖尿病肾病药物治疗的建议如下：
强烈推荐糖尿病伴高血压或出现蛋白尿患者首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物治疗，缓慢增加至最大可耐受剂量，以降低蛋白尿水平和延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症。不建议ACEI、ARB或肾素抑制剂阿利吉仑之间进行任何联合治疗。
2型糖尿病患者eGFR≥25 ml/（min·1.73 m2）、血钾水平正常、UACR≥30 mg/g、ACEI/ARB已达最大耐受剂量时，推荐应用对肾脏和心血管有益的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂如非奈利酮治疗。
推荐糖尿病肾病患者eGFR≥30 ml/（min·1.73 m2）并且伴有白蛋白尿时使用SGLT2i降低蛋白尿、延缓肾功能下降的进展，并减少心血管并发症的发生。
对于糖尿病肾病患者使用二甲双胍联合SGLT2i血糖仍未达标或不能耐受上述药物时，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP-1 RA，可以一定程度地减少肾脏事件。
来源：中国医学论坛报今日内分泌综编自保健时报、和《中国糖尿病肾脏病基层管理指南》
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