一、早期糖尿病肾病概述

（一）糖尿病肾病的发展阶段

糖尿病肾病通常分为五期，早期主要指前三期。

肾小球高滤过期：此期为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率明显升高。

间断微量白蛋白尿期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多数正常，但在剧烈运动后可能出现尿蛋白阳性，休息后可恢复。此期肾小球滤过率轻度增高。

持续微量白蛋白尿期：早期糖尿病肾病期，以持续性的微量白蛋白尿为标志。病理检查可见肾小球基底膜增厚以及系膜进一步增宽，部分肾小球功能丧失，患者可能出现轻度水肿。

二、早期糖尿病肾病能逆转吗？

（一）不同观点分析

有观点认为早期糖尿病肾病可逆，如在微量白蛋白尿阶段，也就是糖尿病肾病的早期，肾脏功能处于代偿期。在这个阶段，可通过多种方式实现逆转。首先是饮食控制，早期 DN 患者蛋白摄入量应控制在正常低限 0.8～1.0g/（kg/d）为宜。其次，严格控制血糖血压血脂等危险因素至关重要。高血糖是造成糖尿病肾病各种病理变化的始动因素，应尽早强化血糖控制，使糖化血红蛋白（HbA1c）＜7％。对于口服降糖药物的糖尿病患者来说，首选具有保护肾脏功能、降低尿蛋白的降糖药物，如格列齐特。还可以配合使用 ACEI 类药物如依那普利等来保护肾脏。如果不能口服降糖药，建议尽早使用胰岛素。同时，建议 DN 患者血压应在 130/80 mmHg 以下，在药物选择上，ACEI 或 ARB 应作为首选。另外，要避免保健品及肾损害药物摄入。若控制不好也有治疗药物可进一步检查使用，例如改善肾脏循环的阿魏酸哌嗪、金水宝等；减少尿蛋白的 ACEI 类药物，如盐酸贝那普利、卡托普利等，该药物除了有降压作用，还有较好的改善肾小球滤过率，减少尿蛋白的作用，这些治疗的前提是血糖一定要控制平稳才行。

也有观点认为糖尿病肾病一旦发展很难逆转，但早期积极规范治疗虽不能阻止其进一步发展，可延缓病情发展速度，甚至长期保持肾脏功能正常。糖尿病一旦发展为糖尿病肾病，一般很难逆转，早期糖尿病肾病通过积极治疗能够达到好转，但目前不能彻底被根治。肾脏一旦受损属于不可逆的伤害，尤其是糖尿病发展到终末期肾衰竭时，无论是给予透析还是肾移植，患者的远期预后均比其他肾脏疾病差。糖尿病肾病在早期，如果能够积极规范治疗，虽然不能阻止糖尿病肾病的进一步发展，但可以延缓病情的发展速度，甚至有些患者能够长期保持肾脏功能正常。因此，一旦被诊断为糖尿病肾病，早期要积极进行相关治疗，将血糖和血压水平控制正常范围。

三、早期糖尿病肾病的治疗方法

（一）综合治疗

早期糖尿病肾病的综合治疗至关重要。

饮食控制：严格限制豆制品等蛋白质摄入，因为豆制品等植物蛋白可能会加重肾脏负担。同时，增加肉制品、蛋制品等优质蛋白摄入，确保身体获得足够的营养。在糖尿病肾病初期，病人应适量摄入蛋白质，且选择高质量的蛋白质食物，如豆类（需注意适量）、鸡肉、鱼类等，并将其分散在每日三餐之中。同时，减少食用动物内脏、奶油及油炸食品。饮食应选择低糖分、低盐、低脂肪、高纤维质的食物，如蔬菜、水果、全谷类食品等。多摄入绿色蔬菜和红色蔬菜，如菠菜、胡萝卜、西红柿等，这些蔬菜富含维生素和矿物质，可维持身体正常代谢。

严格控制血糖、血压：严格控制血糖是关键，血压应控制在 130/80 以内，控制血脂及心脑血管危险因素。糖尿病患者应将空腹血糖控制在 5 - 7mmol/L，餐后两小时血糖控制在 7 - 9mmol/L，糖化血红蛋白小于 6.5%。对于口服降糖药物的糖尿病患者来说，首选具有保护肾脏功能、降低尿蛋白的降糖药物，如格列齐特、达格列净等。不能口服降糖药时尽早使用胰岛素。糖尿病患者合并高血压时首选 ARB 类或者 ACEI 类的降压药物，如替米沙坦、缬沙坦、贝那普利等，既控制血压又减少尿蛋白保护肾脏。早期患者优先考虑血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，可有效控制血压，降低尿蛋白，保护肾脏功能。

避免使用保健品及肾损害药物：保健品成分复杂，可能对肾脏造成损害。同时，应避免使用可能导致肾损害的药物，以保护肾脏功能。

（二）药物治疗

降糖药物：如格列齐特、达格列净等，口服降糖药首选具有保护肾脏功能、降低尿蛋白的药物。不能口服降糖药时尽早使用胰岛素。可选择格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、瑞格列奈、那格列奈、达格列净等降糖药物进行治疗，有效地控制原发疾病，从而控制糖尿病肾病早期的病情，延缓疾病的进展。

降压药物：早期患者优先考虑血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，既控制血压又减少尿蛋白保护肾脏。糖尿病患者合并高血压时首选 ARB 类或者 ACEI 类的降压药物，如替米沙坦、缬沙坦、贝那普利等，这些药物除了降压的作用以外，还有减少尿蛋白排泄的作用。但如果肾功能恶化，一般肌酐水平达到 265umol/L 时，使用 ACEI 或者 ARB 类的药物就需要谨慎了，另外出现双侧肾动脉的狭窄，也是使用这类药物的禁忌症。

其他药物：如改善肾脏循环的阿魏酸哌嗪、金水宝等；合并水肿可使用利尿剂；合并血肌酐升高可选择排毒药物；合并高血压或蛋白尿可口服缬沙坦、贝那普利等。

改善肾脏循环：早期糖尿病肾病主要表现为肾小球滤过率下降，可使用改善肾脏循环的药物，如阿魏酸哌嗪、金水宝等。

利尿剂：糖尿病肾病早期常引起水肿、高血压，可给予利尿剂治疗。常用利尿降压药包括氢氯噻嗪、呋塞米、氨苯蝶啶、螺内酯等。可以降低有效循环血容量，进而达到缓解水肿、降低血压的作用。早期糖尿病肾病水肿如果较轻，不主张积极利尿；但如果浮肿特别严重，可选择利尿药常用的药比如呋塞米进行积极的利尿，同时要注意利尿可能会影响到肾脏的血液供应，也有可能会导致血液栓塞的风险。对于有些患者用利尿剂效果不好，肾脏产生功能不多使用利尿剂的量不多的情况下也可以考虑进行血液透析，进行超滤脱水。

排毒药物：糖尿病肾病早期，也可出现血肌酐升高，此时可选择口服排毒药物，如肾衰宁胶囊、尿毒清颗粒。

合并高血压或蛋白尿：糖尿病肾病早期也可合并高血压或蛋白尿，此时可口服缬沙坦、贝那普利等进行降压、降尿蛋白治疗。

四、早期糖尿病肾病的预防与监测

（一）预防为主

糖尿病肾病预防的重要性不言而喻，预防永远重于治疗。对于糖尿病肾病来说，尽量预防糖尿病的发生是关键的第一步。如果已经患上糖尿病，那么患者在早期就应积极配合医生进行治疗，这对于预防糖尿病肾病的发生和发展至关重要。因为早期的积极干预能够有效控制病情，减少并发症的出现。

（二）定期检查

2 型糖友在确诊后要立即筛查肾脏病变，这是因为 2 型糖尿病患者在确诊时可能已经存在一定程度的肾脏损伤风险。1 型糖尿病患者则在确诊 5 年后进行筛查，因为 1 型糖尿病患者的肾病发展相对较缓。筛查内容包括尿常规、微量白蛋白尿和血肌酐，频率为 1 年 1 次。通过这些检查，可以及时发现肾脏的早期病变，为早期治疗提供依据。

对于 1 型糖尿病患者，肾病筛查时机需要根据具体情况决定。1 型糖尿病是由胰岛 β 细胞破坏导致胰岛素分泌减少或失去的一种糖尿病，常见于儿童和年轻人。糖尿病肾病是由于高血糖引起肾小球和肾小管的病变，1 型糖尿病患者有可能发生糖尿病肾病，因此对于 1 型糖尿病患者的肾病筛查非常重要。1 型糖尿病患者的肾病筛查应该从诊断后 3～5 年开始进行，而对于已经确诊的 1 型糖尿病患者，应该每年进行肾病筛查。肾病筛查方法包括测定尿常规、肌酐、尿微量白蛋白等指标。如果患者在诊断后的 3～5 年内没有出现肾病的症状和体征，则可以适当延长筛查的时间间隔。但是如果患者出现了肾病的症状和体征，则需要及时进行肾病筛查。

美国的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南规定，糖尿病病人应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1 型糖尿病在确诊五年以后进行初筛，新诊断的 1 型糖尿病病人常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后，尿白蛋白水平回到正常。2 型糖尿病病人在确诊之前的平均血糖增高时间为八年，因而对二型糖尿病确诊时开始筛查糖尿病肾病是十分必要的。筛查内容包括随机尿白蛋白、肌酐比值和血清肌酐，并估算肾小球滤过率等。影响尿白蛋白的因素很多，如代谢紊乱、酮症酸中毒、高血糖和血流动力学因素等。因此推荐三次检测结果作为确诊依据，且尿样均应当取晨尿。

2 型糖尿病筛查肾病的时机也很关键。一般而言，成人每年都需要进行糖尿病筛查，特别是对于有糖尿病家族史或者有糖尿病患者相关的疾病的人来说更加重要。而对于已经被诊断为 2 型糖尿病的人群，肾病筛查的时间则更为重要。对于成人而言，应当在确诊 2 型糖尿病后的 12 个月内开始进行筛查，并且至少每年复查一次。筛查方式一般包括进行肾功能的评估，如进行尿检、肾小球滤过率的检查等。此外，对于高危人群，如有高血压等病史的人群也应当进行心电图的检查。